Daftar RSA

Formulir pendaftaran lengkap dengan upload dokumen persyaratan.

📁 Upload dokumen: Semua dokumen akan tersimpan aman di sistem dan dapat diunduh oleh admin.

Data Pasien

Nama Lengkap Pasien *

Nomor Telepon Pasien *

Kriteria Pasien *

Alamat Lengkap *

Kota/Kecamatan *

Provinsi *

Tanggal Masuk Direncanakan *

Tanggal Keluar Diperkirakan

Diagnosis/Kondisi Medis *

Nama Lengkap Pendamping *

Nomor Telepon Pendamping *

Hubungan dengan Pasien *

Email Pendamping (Opsional)

Upload dokumen persyaratan (JPG, PNG, PDF, DOC). Maksimal 5MB per file.

Fotokopi KTP Pasien

Fotokopi KTP Pendamping

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi BPJS Kelas 3

Surat Rujukan/Diagnosa

SKTM (Opsional)

Foto Pasien

Foto Pendamping

Keterangan Tambahan